摘要：
... 加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”。
为破解群众多层次健康保障需求与创新药械可及性难题，上海近日打出政策“组合拳”，通过多部门协同发力构建商业健康保险发展新格局。
8月6日，上海金融监管局会同市医保局、市委金融办、市发展改革委等六部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称《若干措施》），推出五方面18条具体举措，以进一步激发上海商业健康保险市场活力，增强民生保障能力，为创新药械普及应用提供有力支撑。
从《若干措施》内容来看，这套政策“组合拳”发力方向立体，既包括构建多层次商业健康保险产品体系、强化服务能力、鼓励创新，也对商业健康险发展背后所需的数据共享、税优等政策支持提出了明确方向。
“这次文中有很多创新机制，例如提到‘监管沙盒’、探索‘保团’模式、探索国际医疗跨境收付费模式等。商业健康险前些年在‘卷’了一波之后增长进入瓶颈期，需要更多的创新，包括产品的创新、和医保的联动，以及对于更多创新药械的纳入。”一名上海地区的保险公司人士对第一财经记者表示。
具体来说，《若干措施》明确，探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点。但同时亦需加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”；又如探索“保团”模式支持上海经济社会发展重点领域，依托保险行业自发组成共保体，服务风险保障薄弱、需求强烈的领域；还提到鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式，支持商业健康保险发展。
同时，商业健康险近几年在支持创新药械多元支付中的角色越发重要，而对于创新药械的覆盖在商业健康险市场吸引力提升和高质量发展方面亦越发重要，因此，在此次《若干措施》的18条内容中，“创新药械”是其中的重要方面，被提及的次数高达11次。
例如，在加大对于商业健康险的政策支持力度方面，《若干措施》有一整条内容都是关于深化创新药械支付机制创新，其中提到加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。同时，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。
而在产品开发上，《若干措施》亦鼓励保险公司鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品。
事实上，2023年，上海在全国率先出台支持创新药械发展28条措施，即《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》。而此次上海发布的18条《若干措施》，也被视为对上海医保支持创新药械发展“28条”的深化升级，亦是全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件。
上海金融监管局数据显示，上海商业健康保险业务规模呈稳步上升趋势，保费收入从2019年的265亿元增长到2024年的404.68亿元。2025年上半年，上海地区健康险保费收入为244.03亿元，同比增速5.8%，高于全国平均增速。
上海金融监管局相关负责人表示，《若干措施》的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。
