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界面新闻编辑 | 谢欣
继今年1月国家医保局提出设立针对创新药的商业健康险目录（此前称“丙类药品目录”）半年后，该政策再次出现实质性进展。
7月1日上午，国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称“《若干措施》”），其中明确提出增设商业健康保险创新药品目录（下称“商保创新药目录”）。同日下午，国家医保局亦发布2025年国家医保目录和商保创新药目录调整的工作方案、申报指南两份征求意见稿，开启今年的目录调整工作。
相比于医保目录，商保创新药目录的最大特点有二：一是针对创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。二是该目录内药品的支付方并非国家医保，而是商保公司；商保公司、商保专家等方面是形成该目录的重要参与方。
这可见在国家医保“紧平衡”运行下，缓解国人疾病费用负担、支持创新药发展两方面均需要商业健康险（即商保）提供更大力量。
从本次公布的文件看，商保创新药目录与国家医保目录调整同步展开，前者同样需要经过药企申报、形式审查、专家评审、确定结算价等流程。在落地环节，文件称推荐商保和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用商保创新药目录。
同时，《若干措施》称还将统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接，给予商保创新药目录药品“三除外”等支持，包括不纳入医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商保保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
走出第一步
在7月1日国家医保局围绕《若干措施》的新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇提到，商保创新药目录是统筹基本医保和商保发展，健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化用药保障需求迈出的第一步。
此前，商业健康险在国内也已经过多年发展。公开数据显示，2024年国内商业健康险保费规模9773亿元，相较2013年的1124亿元增长近8倍。这其中，疾病险（如重疾险）、医疗险（如百万医疗险、惠民保）各自约占45%，护理失能险约占9%。
但具体来看，重疾险为定额给付型产品，一次性的赔付并非专门用于创新药支付，被认为对创新药支付的贡献潜力有限。百万医疗险、惠民保则是费用报销型产品。2016年、2021年起，这两者先后成为商保领域的明星产品，其最大突破就在于将保障范围扩大到基本医保目录外的部分自费药品，即为创新药提供了直接支付。
另外，政商融合、主打普惠的惠民保有政府背书、保费低廉，还取消了投保的健康状况限制，将带病体纳入到保障人群中，由此短短几年时间就覆盖了2亿人口，也使商业健康险“出圈”，令大众了解到这类基本医保之外的保障方式。
不过对应到对创新药的支付力度上，商业健康险的贡献还相当有限。
中再寿险、镁信健康、波士顿咨询等多方发布的《中国创新药械多元支付白皮书2025》（下称“《白皮书》”）显示，2024年预计创新药销售市场规模1620亿元，医保基金支付、个人现金支付、商业健康险支付分别约为710亿元、786亿元、124亿元，占比分别为44%、49%、7.7%。
这124亿元中，重疾险、百万医疗险、惠民保支付规模分别为58亿、27亿元、18亿元，企业补充医疗险、高端医疗险等其他产品则都未超过10亿元。
而基于国内对创新药械的需求和参考成熟市场经验，《白皮书》预计，到2035年，国内创新药械市场规模将为1万亿元，商业健康险对其的支付占比需达到44%，即支付规模约为4400亿元。换而言之商保当下还有非常巨大的发展空间。
此外目前，商业健康险也在一定程度上存在定位不清的问题。
例如，惠民保基于前述特点覆盖人群广、但筹资规模有限，且由于其纳入带病体，不可避免出现“死亡螺旋”问题，即健康体因缺少获得感而退出，导致惠民保产品无法持续运行，因而在纳入保障的药物选择上就得有所取舍。
2024年全国两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡以PD-(L)1抑制剂这类创新药举例：当下四款进口产品未进入国家医保目录，但以高出国产PD-1数倍的药价成为各地惠民保特药目录中的明星产品。两者在两个不同目录内的适应证有较大重合，最高达70%。同时，国产主流PD-1近年来成功出海，进入欧美市场，疗效得到国际公认。
吴凡认为，这意味着质量相当、治疗同样适应证的PD-1因分处的药品目录不同，呈现出极大的价格差异。这背后是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。
由此，借助商保创新药目录这一管理工具，或能帮助商业健康险进一步发展。
黄心宇亦在前述新闻发布会上表示，建立该目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商保留出更多发展空间；有利于发挥医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商保提供公共服务；有利于整合医保和商保资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。
价格问题仍是核心
具体到流程上，据工作方案征求意见稿，本次两目录同步调整下的申报药品在前期均要经过形式审查、专家评审，分类形成建议名单。拟调入商保创新药目录的药品名单将提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。
往后，与申报医保目录药品进行谈判或竞价不同，申报商保创新药目录的药品需经过“价格协商”。由此，如何确定商保支付结算价成为业内关注的焦点之一。
不过，本次征求意见稿仅提到，专家开展测算评估后将提出协商价格的评估意见，国家医保局组织企业进行现场价格协商。协商规则、具体协议条款将在征求相关方意见后另行确定。
这其中，参与商保创新药目录调整整个流程的专家主要通过相关部门、行业学协会、商保公司和省级医保部门、人力资源社会保障部门推荐，包括评审专家、测算专家、价格协商专家三类。
黄心宇表示，与医保目录调整不同的是，商保创新药目录将充分尊重商保公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
不过，一方面，可以预见的是，商保的筹资规模和覆盖人群远小于国家基本医保。后者2024年总收入34809.95亿元，参保人数超13.3亿人，年度参保率稳定在95%左右。因而，进入商保创新药目录难以达成类似国家医保谈判“以价换量”的效果，价格降幅势必会更加温和。
界面新闻记者综合业内对商保创新药目录药品的降幅预期约在20%。可以对照的数据是，2024年，国谈中创新药平均降价幅度为63%。另在“保基本”的定位下，国谈存在着“50万不谈、30万不进”的隐形门槛，即年用药费用50万元以内才可能参与谈判，30万元以内才可能进入目录。
另一方面，界面新闻记者从业内了解到，除了单纯降价外，业内更希望由此探索出药企、商保、个人等多方参与的价格共担机制，由此在药企回报、保司赔付、药品可及三方面达成平衡。
一些创新疗法此前在这方面亦有探索。如2024年1月，复星凯瑞（原复星凯特）与国药旗下健康管理和患者服务平台宸汐健康推出奕凯达按疗效价值支付计划，且该计划可以与惠民保等其他支付方式结合使用。
奕凯达为国内首款获批的CAR-T细胞疗法，定价为120万元/针。以上海惠民保产品沪惠保为例，患者在CAR-T疗法回输前可获得沪惠保50万元理赔，自费部分为70万元。若回输三个月后患者未获得完全缓解，则将再获得该计划35万元（70万元*50%）的报销金。
同时，《若干措施》中还提到探索更严格的价格保密措施。由于符合商保创新药目录定位的创新价值大、临床获益高的新药往往具备全球竞争力，面向全球市场，新药在国内的定价可能会影响到药企的全球价格体系。此前，经过国谈被纳入国家医保的新药价格虽然保密，但价格在药物挂网落地时实则透明。
而在海外，经济合作与发展组织（OECD）一项针对43个国家的调研显示，其中32个国家签定协议，限制药价信息共享。以创新药支付生态成熟的美国市场为例，药企对外公布的药价与保险公司实际支付的净价不同，后者往往在前者基础上有一定折扣，且对外保密。因此，借助商保创新药目录，探索药企与保司的药品协商价保密方式也为业界期待。
另在目录选择上，据本次文件，药企申报时可选“商保创新药目录”或“基本医保目录、商保创新药目录”。这意味着药企在申报策略上具有更多的选择空间，可以直接尝试进入商保创新药目录；也可以先“力争”进入基本医保目录，以获得国内最大筹资方医保基金的支付，若未成功，再尝试进入商保创新药目录。
7月2日，CAR-T公司药明巨诺方面向界面新闻记者表示，目前公司会积极地申报医保和商业保险目录。
还需更多激励机制
进入商保创新药目录后，该目录如何落地、如何与基本医保目录衔接同样受到药企和保司关注。
对药企来说，除了价格和支付问题外，商保创新药目录能够配套的利好政策也是吸引其入局的原因。
界面新闻记者在今年上半年的两场医药行业会议上获悉，药企多关注创新药的准入问题。一位跨国药企高管直言，新药进基本医保一方面为解决支付，另一方面便是为了进院。“现在商保的支付能力再强，也解决不了准入。”亦有国内创新药公司高管提到，现在高值新药已经进入惠民保的前提下，需要考虑什么样的激励机制能让药企再去谈商保创新药目录。
在这点上，《若干措施》在优化药品挂网程序、推动创新药加快进入定点医药机构等方面，对纳入医保目录和商保创新药目录的创新药均提出了利好举措。
黄心宇也在前述新闻发布会上总结对商保创新药目录药品给予“三除外”的支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
举例而言，这相当于在目前的DRG/DIP（按疾病诊断相关分组/按病种分值）支付改革等政策上开了口子，给予创新药更大支付空间、商保更大保障范围。
此前如2024年底，黑龙江一医院拒收商保病人引发社会关注。据财新网的报道，彼时有商业健康险人士推测，该患者大概率购买了百万医疗险，当前大部分商保产品不报销门诊，必须拿到住院结算单，凭单据与保司结算报销。于是造成了病人希望高值药品记入住院费用可以商保报销，医院怕（在DRG下）记入住院费用产生亏损的矛盾。
而对保司来说，《若干措施》则称推荐商保和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用商保创新药目录，而非强制采用。
另外，界面新闻了解到，除以创新药切入对商保发展的支持外，一方面，业内也多呼吁采用各种激励方式来扩大商保的筹资规模，例如税收优惠政策，以及此前已有多个地区支持使用个人医保账户余额购买惠民保。
另一方面，有商保行业资深人士向界面新闻表示，随着老龄化程度加深，需要有更多层次的健康险让国家、企业、个人合理分担自己的医疗责任。除了创新药外，商保目录可以分出多种层次和版本，来满足不同人群对用药、医疗服务的不同需求，如此前引发热议的使用原研药等，由此来丰富商保产品、扩大筹资规模。
在这点上，黄心宇也在前述新闻发布会上指出，将在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商保领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险产品，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。
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